ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ___
Женская консультация №  
Город____________

Ф.И.О.: 
Дата рождения:
Место жительства: 
Тел: 

Пациентка ______________ направляется ФГУ «НЦАГ и П им. Кулакова Росмедтехнологий» для:  проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета. 

Жалобы: 
Аллергологический анамнез :
Гемотрансфузий: 
Наследственный анамнез: 
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает. 
Перенесенные болезни: 
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: 
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:  
Менструальная функция: 
Половая функция :
Предохраняет ли себя от беременности: 

Репродуктивная функция: А-, Р-, В- 
Год	Беременность	Особенности течения	

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Гистеросальпингография: 

Год	Операция, показания	Объем операции	

Данные обследования

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа	
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана	
Спид 
	отр.			
Сифилис
	отр.
	отр.	отр.	
Гепатит В 
	отр.			
Гепатит С 	отр.			

2. Группа крови резус фактор – дата анализа

3. Клинический анализ крови – дата анализа.
Показатель	значение	норма, единицы измерения	
Гемоглобин			
Эритроциты			
Цветной показатель 			
Гематокрит			
Ретикулоциты			
Тромбоциты			
СОЭ			
Лейкоциты			
•	Базофилы			
•	эозинофилы			
•	миелоциты			
•	метамиелоциты			
•	палочкоядерные			
•	сегментоядерные			
•	лимфоциты			
•	моноциты			

4. Общий анализ мочи  - дата анализа

5. Биохимический анализ крови  - дата анализа.
Показатель	значение	норма, единицы измерения	
глюкоза			
общий белок			
общий билирубин			
креатинин			
холестерин			
мочевина			
АСТ			
АЛТ			
ГГТ			
ЛДГ			

6. Коагулограмма  - дата анализа.
Показатель	значение	норма, единицы измерения	
МНО			
протромбиновый индекс			
АПТВ (Чувствительное к ВА)			
АПТВ (Каолин)			
Фибриноген			
тромбиновое время			
Антитромбин  III			

7. Гормональное обследование: дата анализа 
Гормоны	показатели 	норма, единицы измерения	
ФСГ			
ЛГ			
Е2			
пролактин			
кортизол			
тестостерон			
СТГ			
Т3			
Т4			
ТТГ			
прогестерон – 21-й день цикла дата 			

8. ПЦР анализ на ЗППП:  дата анализа 
Инфекиця	результат	
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена	
Chlamydia trachomatis	не обнаружена	
Mycoplasma genitalium	не обнаружена	
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена	

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА  - дата анализа.

Инфекции	Ig M	IgG,   единицы измерения	
ЦМВИ	отр		
ВПГ 1 и 2 типа	отр		
краснуха	отр		
токсоплазмоз	отр		

10. Мазок на флору – дата анализа. 
	U	C	
Лейкоциты			
Пл. эпителий			
Гонококки нейс.			
Трихомонады			
Флора			

11. Кольпоскопия  дата исследования
Мазок на онкоцитологию – дата анализа 

12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла:  - дата исследования 
13. ЭКГ  дата исследования. 
14. ФЛГ  дата исследования. 
15. Консультация терапевта: дата осмотра. 
16. УЗИ молочных желез  - дата исследования 
17. УЗИ щитовидной железы  - дата исследования  

Муж: Ф.И.О., возраст

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа	
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана	
Спид 
	отр.			
Сифилис
	отр.
	отр.	отр.	
Гепатит В 
	отр.			
Гепатит С 	отр.			

Спермограмма                             Дата: анализа	
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры		Норма ВОЗ	
Воздержание 		3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл		>  20 млн/мл 	
Время разжижения		< 60 мин	Кол-во 
сперматозоид. в эякуляте		>  40 млн/мл	
Обьем эякулята		2-4 мл	Подвижных		>  50%	
Вязкость		N	Из них: быстрых прогрессивных «а»		>  25 %	
Цвет		серо-молоч.	средних «в»			
РН		7,2-7,8	медленных «с»			
Агглютинация		нет	неподвижных		< 50 %	
Лейкоциты		< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид.  «а»			
Спермоцитограмма	
Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)		Сперматозоиды с патологической морфологией	
		1. головки		
сперматиды		2. шейки		
Особенности:		3. хвоста		
		4. смешанного типа		

Диагноз: 

Леч. врач ____________________________________________ 
Зав. отделением _____________________________________
Зав. женской консультацией ___________________________
Печать лечебного учреждения
Дата «_____»________________2012 г.