Угловой штамп 
женской консультации

ФОРМА ВЫПИСКИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
(вариант для заполнения)

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ___
Женская консультация №  
Город____________

Адрес учреждения: 
Телефон: 
Е-mail: 

Ф.И.О.: 
Дата рождения:
Место жительства: 
Тел: 

Пациентка ___________________________ направляется в _____________________________________________________________________________

Жалобы: 
Аллергологический анамнез :
Гемотрансфузий: 
Наследственный анамнез: 
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает. 
Перенесенные болезни: 
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: 
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:  
Менструальная функция: (первый день последней менструации)
Половая функция :
Предохраняет ли себя от беременности: 

Репродуктивная функция: А-, Р-, В- 
Год	Беременность	Особенности течения	

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год	Операция, показания	Объем операции	

Акушерский статус:

Вагинально:_______________

Данные обследования

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа	
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана	
Спид 
	отр.			
Сифилис
	отр.
	отр.	отр.	
Гепатит В 
	отр.			
Гепатит С 	отр.			

2. Группа крови резус фактор – дата анализа

3. Клинический анализ крови – дата анализа.
Показатель	значение	норма, единицы измерения	
Гемоглобин			
Эритроциты			
Цветной показатель 			
Гематокрит			
Ретикулоциты			
Тромбоциты			
СОЭ			
Лейкоциты			
•	Базофилы			
•	эозинофилы			
•	миелоциты			
•	метамиелоциты			
•	палочкоядерные			
•	сегментоядерные			
•	лимфоциты			
•	моноциты			

4. Общий анализ мочи  - дата анализа

5. Биохимический анализ крови  - дата анализа.
Показатель	значение	норма, единицы измерения	
глюкоза			
общий белок			
общий билирубин			
креатинин			
холестерин			
мочевина			
АСТ			
АЛТ			
ГГТ			
ЛДГ			

6. Коагулограмма  - дата анализа.
Показатель	значение	норма, единицы измерения	
МНО			
протромбиновый индекс			
АПТВ (Чувствительное к ВА)			
АПТВ (Каолин)			
Фибриноген			
тромбиновое время			
Антитромбин  III			

ПЦР анализ на ЗППП:  дата анализа 
Инфекиця	результат	
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена	
Chlamydia trachomatis	не обнаружена	
Mycoplasma genitalium	не обнаружена	
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена	

Исследование сыворотки крови методом ИФА  - дата анализа.

Инфекции	Ig M	IgG,   единицы измерения	
ЦМВИ	отр		
ВПГ 1 и 2 типа	отр		
краснуха	отр		
токсоплазмоз	отр		

Мазок на флору – дата анализа. 
	U	C	
Лейкоциты			
Пл. эпителий			
Гонококки нейс.			
Трихомонады			
Флора			

УЗИ органов малого таза:  - дата исследования и подробное заключение
ЭКГ  дата исследования, заключение. 
ФЛГ  дата исследования, заключение. 
Консультация терапевта: дата осмотра, заключение. 
Консультация эндокринолога: дата осмотра, заключение.

Диагноз: с указанием срока беременности, диагноза – акушерского и экстрагенитального 

Леч. врач ____________________________________________ 
Зав. женской консультацией ___________________________
Главный врач _______________________________________

Печать лечебного учреждения
Дата «_____»________________2011 г.