О значении санации  полости рта у беременных женщин

Охрана здоровья матери и ребенка является важнейшей задачей медицины, в решении которой участвуют представители различных отделов здравоохранения, в том числе - стоматологическая служба. Это обусловлено тем, что беременность приводит к нейрогуморальным сдвигам. Известно, что у беременных имеет место высокая интенсивность стоматологических заболеваний. Патология зубов и пародонта может создать "стоматогенные хрониосептические очаги", которые являются не только воротами проникновения микробов в организм, но и источником длительно существующего патологического рефлекторного раздражения в организме, вызывая осложнения при беременности, родах и в послеродовом периоде. Поэтому среди различных видов медицинской помощи стоматологическая является обязательной на всех этапах охраны материнства и детства. Все это свидетельствует о необоснованности одноразового осмотра и санации полости рта беременных. Необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием органов полости рта женщин на протяжении всей беременности с целью выявления начальных форм заболеваний, контроля за эффективностью санации и предупреждения развития осложнений. Поэтому огромную значимость приобретает профилактика стоматологических заболеваний у беременных на ее первичном уровне
Своевременная профилактика и санация полости рта будущей матери – путь к стоматологическому здоровью ребенка! Важнейшей организационной задачей при оздоровлении беременных является 100% их охват обследованием и санацией полости рта. Необходимым условием поддержания стоматологического здоровья является регулярное посещение стоматолога. Кратность посещений врача-стоматолога, согласно приказу 572-н МЗ РФ ____ раза в течение беременности (то есть 1 раз в триместре) при физиологически протекающей беременности. Профилактика стоматологических заболеваний ставит задачу предупреждения возникновения и развития заболеваний полости рта у людей разных возрастных и социальных групп. Особого внимания требуют группы повышенного риска возникновения стоматологических заболеваний, к которым в первую очередь относятся беременные женщины и дети раннего возраста.
Факторы стоматологического вмешательства, неблагоприятные для беременной пациентки:
•	психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при стоматологическом заболевании и (или) лечении;
•	горизонтальное положение в стоматологическом кресле, особенно на более поздних стадиях беременности;
•	длительность проводимой стоматологической процедуры;
•	использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, системное использование антибактериальных средств и др.). 
По характеру неблагоприятного исхода факторы стоматологического вмешательства можно подразделить на: 
o	представляющие угрозу для здоровья беременной женщины; 
o	представляющие угрозу развития неотложного состояния у беременной и (или) кормящей на стоматологическом приеме; 
o	представляющие угрозу для здоровья плода или новорожденного; 
o	снижающие гарантии лечебного успеха стоматологического лечения, поведенного пациентке во время беременности или периода лактации. 

Беременные и кормящие пациентки на стоматологическом приеме представляют особую группу риска в связи с необычной психофизиологической сущностью этих периодов жизни женщин. Потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена несколькими обстоятельствами: 
•	необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего здоровья матери и, тем самым, создания наиболее благоприятных условий для развития плода;
•	обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта женщины, характерными для периода беременности и кормления;
•	возможностью обострения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов инфекции. 
По данным ряда авторов при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4±0,7 %, заболевания тканей пародонта встречаются в 90 % случаев, поражение ранее интактных зубов (с преимущественным острым течением кариозного процесса) - у 38 % беременных пациенток. У половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течении уже на 2-3 месяце беременности (1). 
У беременной женщины на фоне измененной реактивности и пониженной сопротивляемости организма скрытые одонтогенные очаги инфекции могут привести к серьезным осложнениям в результате обострения воспалительного процесса. Состояние ротовой полости в период беременности в некоторой степени может определять качество послеродового периода. Так, например, при изучении причин послеродовых заболеваний было установлено, что у 10 % оно связано, главным образом, с заболеваниями зубов и слизистой оболочки полости рта, в то время как у родильниц с интактной и санированной полостью рта не установлено осложненного течения послеродового периода (7). 
Состояние здоровья беременной оказывает влияние на антенатальные процессы минерализации эмали молочных зубов ребенка, поэтому лечение и профилактика кариеса у беременной женщины является антенатальной профилактикой кариеса зубов будущего ребенка. Справедливо мнение академика Рыбакова А.И. (1968): "Забота о здоровых зубах человека должна начинаться с заботы о правильном его внутриутробном развитии, когда формируются все органы. Здоровье будущей матери - залог здоровья будущего ребенка". В настоящее время известны сроки повышенного риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта, а также возрастания интенсивности кариеса зубов у беременных. Наибольшая выраженность воспалительных явлений в тканях пародонта встречается во II триместре беременности, а критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полости - в III триместре, что не только определяет оптимальные сроки стоматологических осмотров в течение беременности и послеродового периода, но и дифференцированность подхода к программам профилактики и лечения наиболее значимых для данного периода беременности заболеваний ротовой полости. 
Стоматологу важно знать, что у беременной пациентки: 
1.	после 6-й недели беременности изменен тип кровообращения на гипердинамический, что клинически может проявиться увеличением частоты пульса и его наполнения; 
2.	нередко снижено артериальное давление (АД) во П-м триместре беременности с увеличенным пульсовым давлением, при нормальном течении беременности; 
3.	могут быть нарушения сердечного ритма в виде экстрарасистолий; 
4.	возможно повылиение АД во II-м и III-м триместрах, как проявление артериальной гипертензии 2-ой половины беременности. 
Клинически эти изменения в условиях стоматологического приема могут привести к:
1.	 появлению сердечно-легочной недостаточности в связи с неадекватным увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, потреблением кислорода и минутного объема дыхания в ответ на психоэмоциональную и физическую нагрузки (горизонтальное положение пациентки в кресле с изменением условий гемодина-мики и увеличением преднагрузки на сердце);
2.	повышенному риску синкопальных состояний (обмороки как проявление симптоматических ортостатических коллапсов); 
3.	появлению нарушений сердечного ритма в виде экстрасистолий (как правило, не требующих медикаментозного лечения); 
4.	повышенному риску артериальных гипертензий второй половины беременности вплоть до эклампсий. 
Функция почек в период беременности особенно чувствительна к изменениям положения тела. Она усиливается в положении беременной лежа и в положении на боку (появляются позывы на мочеиспускание). При сроке 30-32 недель у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например, на стоматологическом кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены. Увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, падению АД и ухудшению маточно-плацентарного кровотока. Особенно выражен этот синдром при осложненных формах беременности и артериальной гипотонии (2). 
Повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслаблением гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта приводит к появлению и усугублению гастроэзофагально рефлюксной болезни, что клинически проявляется изжогой, тошнотой, рвотой, иногда болями за грудиной. Горизонтальное положение провоцирует появление этой симптоматики. Поэтому, учитывая изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и почек, в работе с беременной следует предусмотреть только полусидячее положение пациентки в стоматологическом кресле! 
Во время беременности изменяется функция большинства желез внутренней секреции. Повышение функции щитовидной железы, проявится в виде следующих симптомов: тахикардии, приступов сердцебиения, повышенного потоотделения, эмоциональной нестабильности. Наблюдаются нарушения в обмене глюкозы и увеличение потребности в инсулине. 
В связи с тем, что эти женщины могут быть мрачно настроены в отношении исхода имеющейся беременности и предстоящих родов, в работе стоматолога могут встретиться проблемы с использованием определенных технологий, медикаментозной терапии, способов анестезии. Разъяснительная беседа с хорошей доказательной базой в отношении не только безопасности предлагаемого лечения, но и целесообразности проведения его как в интересах самой матери, так и будущего ребенка, должны быть использованы в работе стоматолога! 
Среди пациенток с неустойчивой реактивностью встречаются лица, которые на некоторые обычные раздражители отвечают парадоксальной реакцией (9). На протяжении беременности отмечаются два "критических момента", в течение которых изменяются нормальные физиологические соотношения между деятельностью мозга и матки 1. в начале беременности (12-14 недель); 2. в конце её (последняя неделя до ожидаемых родов). Оба эти периода характеризуются особенно резким повышением рефлекторной возбудимости матки. 
Благодаря этому даже самые незначительные по силе раздражения как внутренние, так и внешние, могут изменить состояние тонуса беременной матки, обусловить её сокращения, а в конечном итоге привести к наступлению выкидыша или преждевременных родов. Известно, что при проведении различных стоматологических вмешательств достоверно увеличивается количество выкидышей: в I триместре - 9,6 %, во II триместре -2,6 %. 
Самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается: 
•	у повторнобеременных,
•	многорожавших женщин,
•	в возрасте 25 лет и старше,
•	имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез,
•	чаще в ранние сроки беременности (в пределах 12-15 недель). 
Планируя те или иные стоматологические вмешательства у беременной женщины, стоматолог должен знать, что характер репаративных процессов, ремоделирования костных структур челюстей и антибактериальной защиты существенно отличаются от общепризнанной нормы. Это объясняется тем, что, во-первых, при беременности развивается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени обусловленный возрастанием потребности в связи с наличием плода и плаценты, а у кормящих - расходованием железа при кормлении. Во-вторых, в период беременности развивается дефицит кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фатального значения в плане развития остеопении или остеопороза в дальнейшем, но отчетливо сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери и процессов ремоделирования при нарушении целостности костных структур челюстей. И, наконец, в-третъих, иммунный статус беременных женщин отличается снижением числа и функций Т- и В-лимфоцитов. Наблюдается увеличение содержания и активности Т-супрессоров, что необходимо для подавления иммунного ответа на аллоантигены плода. Умеренная степень антигенной чужеродности матери и плода необходима для контролируемого конфликта между ними, запускающего процесс образования плаценты. На границе тканей матери и эмбриона протекают анафилактические реакции, приводящие к образованию микротромбов, экранирующих эмбриональные антигены от иммунной системы матери. Чувствительность беременных к лекарственным препаратам отличается от чувствительности к ним небеременных женщин. 
У беременных возможно развитие анафилактического шока и лекарственной интоксикации в таких ситуациях, в которых у небеременных женщин они могут и не возникнуть. Таким образом, изменения психо-физиологического статуса, различных видов гомеостаза (иммунного, гормонального, метаболического, обмена кальция и железа и др.) по мере развития беременности, а также в раннем послеродовом периоде действительно делают женщину уязвимой для проявления негативного воздействия любого вмешательства, в том числе - стоматологического.