АНКЕТА
для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями а амбулаторных условиях

Когда и в какую организацию Вы обратились?

Наименование организации_________________________________________
__________________________________________________________________
месяц______________ год_________

1, Причина, по которой Вы обратились в медицинскую организацию
- заболевание
- травма
-  диспансеризация
-  профосмотр (по направлению работодателя)
-  получение справки
-  закрытие листка нетрудоспособности
2. Ваше обслуживание в медицинской организации?
- за счет ОМС
-  за счет ДМС
-  на платной основе
3. Имеете ли Вы группу ограничения трудоспособности?
-  нет
-  да
 Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
- 1 группу
-  2 группу
-  3 группу
  Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?
-  да
-  нет
- отсутствие специального подъезда и парковки для автомобиля
- отсутствие пандусов, порочней
- отсутствие электрических подъемников
-  отсутствие специальных лифтов
-  отсутствие голосовых сигналов
-  отсутствие информационной бегущей строки, информационных стендов
-  отсутствии информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля
-  отсутствие специально оборудованного туалета
4. При первом обращении в медицинскую организацию Вы сразу записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача)?
-  да
-  нет
5. Вы записались на прием к врачу?
- по телефону
- с использованием сети Интернет
-  в регистратуре лично
-  лечащим врачом на приеме при посещении
6. Срок ожидания у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)
-  10 дней
-  9 дней
-  8 дней
- 7 дней
-  5 дней
-  меньше 5 дней
7. Врач Вас принял во время, установленное по записи?
- да
-  нет
8. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?
- да
-  нет
Что не удовлетворяет?
- отсутствие свободных мест ожидания
- состояние гардероба
-  состояние туалета
-  отсутствие питьевой воды
-  санитарные условия
9. Перед посещением врача Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?
-  да
-  нет
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
-  да
-  нет
10. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях организации (стенды, инфоматы и др.)
-  да
- нет
Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?
-  да
-  нет
11. Вы знаете своего участкового терапевта (педиатра) (ФИО, график работы, № кабинета и др.)?
-  да
- нет
12. Как часто Вы обращаетесь к участковому терапевту (педиатру)?
-  раз в месяц
- раз в квартал
- раз в полугодие
- раз в год
- не обращаюсь
13. Вы удовлетворены обслуживанием у участкового терапевта (педиатра) (доброжелательность, вежливость и др.)
- да
- нет
14. Удовлетворены ли Вы компетенцией участкового врача (педиатра)?
- да
- нет
- Вам не разъясняли информацию о состоянии здоровья
- Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации
- Вам не дали выписку
- Вам не выписали рецепт
15. Как часто Вы обращались к узким специалиста (лор. хирург. невролог. офтальмолог и др.)
- раз в месяц
- раз в квартал
- раз в полугодие
- раз в год
- не обращаюсь
16. Вы удовлетворены обслуживание у узких специалистов (доброжелательность, вежливость и др.)
- да
- нет
17. Удовлетворены ли Вы компетенцией узких специалистов?
- да
- нет
- Вам не разъясняли информацию о состоянии здоровья
- Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации
- Вам не дали выписку
- Вам не выписали рецепт
18. Срок ожидания диагностического исследования (диагностические, инструментальные и лабораторные исследования) с момента получения направления на диагностическое исследование (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)
- 10 дней
-  9 дней
-  8 дней
-  7 дней
- 5 дней
- меньше 5 дней
19. Срок ожидания диагностического исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография) с момента получения направления на диагностическое исследование (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)
- 30 дней
- 29 дней
-28 дней
- 15 дней
- меньше 15 дней
20. Вы удовлетворены оказанными услугами  в медицинской организации?
- да
- нет
21. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
- да
- нет
22. Оставляли ли Вы комментарии о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?
- да
- нет
23. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?
- нет
- да
Кто был инициатором благодарности?
- Я сам (а)
- персонал медицинской организации
Форма благодарения
- письменная благодарность (в журнале, на сайте)
- цветы
- подарки
- услуги
- деньги