Дагестанских врачей обучают принципам анестезиологии-реаниматологии в акушерстве
52-й образовательный форум «Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» проходит в Махачкале 24-25 мая. Организаторами мероприятия выступили Министерство здравоохранения республики Дагестан, Дагестанская государственная медицинская академия, Республиканская клиническая больница, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов, Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов (МНОАР), кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП УГМУ, кафедра анестезиологии и реаниматологии, ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Национальная медицинская палата, Торгово-промышленная палата российской Федерации.
Для участия в работе форума в Дагестан приехали представители Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов России – ее президент Ефим Шифман, вице-президент Александр Куликов и другие.
От министерства здравоохранения Дагестана участников форума поприветствовал заместитель министра Салман Ахмедов. Он отметил, что сегодня много гостей, которые озвучат большое количество полезной информации для врачей из Дагестана и соседних республик.
Первый проректор, проректор по межрегиональной и международной деятельности ДГМА Наби Омаров поблагодарил президента Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов за то, что специалисты такого класса приехали в Дагестан делиться знаниями и последними достижениями акушерства и гинекологии, анестезиологии и реанимации. От лица ДГМА, лично от ректора Сулеймана Маммаева хочу поприветствовать гостей и других участников форума, пожелать успешной работы.
Президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения Ефим Шифман рассказал, что Ассоциация была создана в апреле 2013 года: «Основная задача форума – это, прежде всего, снижение материнской смертности, осложнений беременности и родов. Ассоциация задумывалась как Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов и на сегодняшний день в ее рядах – более тысячи человек, большая часть из которых – акушер-гинекологи. И для нас, анестезиологов-реаниматологов, занятых в акушерстве, это крайне важно, потому что решить вопрос материнской смертности, снизить количество критических инцидентов можно только путем междисциплинарного взаимодействия. Результатом нашей работы является сборник «Клинические рекомендации (протоколы лечения) по специальности «анестезиология и реаниматология» в акушерстве». Дагестан – это первый регион России, куда мы эту книгу привезли. Все они размещены в Федеральной электронной медицинской библиотеке министерства здравоохранения РФ. Сборник этот будет ежегодно обновляться».
Затем он прочитал лекцию на тему «Интенсивная терапия массивной кровопотери в акушерстве»: «Каждый день от этих причин погибает приблизительно 800 женщин. А не так давно было еще хуже. Начиная с 2013 года, во всем мире происходит колоссальное снижение в отношении материнской смертности –на 45-50%. Это революция. ВОЗ выделяет три основные причины снижения. Первая – широкое применение магнезиальной терапии для лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии. Вторая причина – медикаментозный аборт, его широкое внедрение привело к снижению числа осложнений, которые были раньше и были связаны с инструментальными вмешательствами. Третья – широкое внедрение нейроаксиальных методов анестезии – спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при операции кесарева сечения».
Однако, по словам лектора, структура дородовых и послеродовых кровотечений, вызывающих материнскую смертность, за все эти годы не изменились – 25% кровотечений которые были, по данным ВОЗ, сохраняются и сегодня. И основная доля – это послеродовые кровотечения. Факторы риска атонии матки известны всем здесь присутствующим. Но возникает другой вопрос – можно ли ее предсказать? Предсказать их по большей части невозможно. И поэтому вся наша терапия дородовых и послеродовых кровотечений должна быть направлена на 2 фактора – на упреждение и постоянную готовность к оказанию неотложной помощи.
XXI век называют веком акушерских кровотечений. Последний прогноз ВОЗ говорит о том, что число послеродовых кровотечений будет расти. Это связано с увеличением среднего возраста деторождения, увеличение вероятности тяжелых экстрагенитальных заболеваний, увеличение числа многоплодных беременности, увеличения числа страдающих ожирением, увеличение числа кесаревых сечений и как следствие – увеличения числа случаев предлежания и врастания плаценты.
Было отмечено, что главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока – остановка кровотечения. «В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи. Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д., и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обеспечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушерские стационары любой группы (от первой до третьей)», - отметил лектор.
«Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент – восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обеспечивается плазмозаменителями: кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными), синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами. При геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью», - отметил Шифман.
Затем с лекцией «ДВС-синдром и коагулопатия при кровопотере. Клинические рекомендации. Протокол лечения» выступил вице-президент ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП Уральского государственного медицинского университета Александр Куликов.
Было отмечено, что при оказании неотложной помощи при критических состояниях в акушерстве, которые сопровождаются нарушениями в системе гемостаза, лаборатория должна выполнять пять простых, доступных пробирочных тестов и инструментальное исследование – тромбоэластографию (ТЭГ). Тромбоэластограф входит в перечень оборудования отделения анестезиологии и реанимации. Этих тестов достаточно для принятия решения при диагностике и лечении коагулопатии и ДВС-синдрома в неотложной ситуации.
Далеко не все формы гипокоагуляции (в отличие от ДВС-синдрома) сопровождаются критическим состоянием и полиорганной недостаточностью, что принципиально важно для определения врачебной тактики. Микротромбоз и полиорганная недостаточность изначально отсутствуют и для их развития требуются дополнительные факторы: длительный шок, централизация кровообращения, гипоксия, ацидоз, гипотермия, гемолиз и т.д. При своевременном эффективном хирургическом гемостазе простое замещение компонентов свертывающей системы (тромбоциты, плазменные факторы) как правило, обеспечивает коррекцию коагулопатии без развития полиорганной недостаточности.
Исходя из современного понимания этиологии и патогенеза, ДВС-синдром не может быть «хроническим» и этот термин не должен использоваться (отсутствует в МКБ). На основании только лабораторных критериев активации свертывающей системы крови диагноз ДВС-синдром не выставляется, а можно только констатировать «гиперкоагуляционное состояние.
Он подчеркнул, что как этиологический фактор для ДВС-синдрома рассматриваются только критические состояния. Если состояние пациентки расценивается как удовлетворительное – должен рассматриваться другой диагноз.
После лекций состоялась дискуссия и после перерыва работа форума продолжилась другими докладами.