Оказать помощь пациенту с политравмой в течение «золотого часа»
Заседание общества Республиканского анестезиологов и реаниматологов республики прошло на базе Республиканской больницы №2. Открыл заседание председатель общества, главный анестезиолог-реаниматолог Дагестана Рамазан Бабаев, который напомнил, что анестезиология и реаниматология региона потеряла специалиста высочайшего класса Зайнала Абидова. Память врача была почтена минутой молчания всеми участниками заседания.
Приступая к обсуждению повестки дня, Бабаев отметил, что в нее внесены наиболее актуальные для специальности проблемы. Это осложнения спинальной и эпидуральной анестезии, и реанимация и интенсивная терапия при политравме на догоспитальном и госпитальном этапе.
Об осложнениях спинальной и эпидуральной анестезии рассказал ординатор отделения реанимации и интенсивной терапии Респуликанской клинической больницы – центра скорой экстренной медицинской помощи Давуд Давудов. Он напомнил, что побочный эффект – это предсказуемое явление, развитие которого стоило ожидать, а разрешение его проходит без последствий. «Побочные эффекты могут быть в высшей степени нежелательными и нужно предупреждать пациентов об их возможном появлении. Осложнения же – это в высшей степени нежелательные эффекты, которых можно было теоретически избежать и предотвратить. Для минимизации риска осложнений при спинальной и эпидуральной анестезии необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики, тщательно подбирать дозировку препарата и т.д. К сожалению, осложнения в основном имеют стойкие последствия. Для успешного проведения спинномозговых анестезий необходимо хорошо знать анатомию спинного мозга и позвоночника», - отметил докладчик.
Среди потенциальных факторов риска возникновения осложнений при региональных анестезиях Давуд Давудов назвал нарушение коагуляции, исходное состояние пациента, отягощенный анамнез, сопутствующее соматическое заболевание, аллергические реакции, токсичность самих анестетиков и другие. Немаловажную роль играет и человеческий фактор, а также травматичность пункции.
Было отмечено, что при проведении процедуры могут возникать неврологические и механические повреждения. К неврологическим относят разрыв нервных волокон, растяжение, сосудистые нарушения, ишемия, кровотечения, избыточное давление при введения анестетика, синдром сдавления и другие. К механическим – нейропатия или травма нерва, образование гематомы.
«Гематома в эпидуральном или субарахноидальном пространстве является наиболее серьезным осложнением, поскольку ее компрессия ведет к постоянному повреждению спинного мозга. При спонтанной спинальной возникает боль, а затем неврологические симптомы, после появляется длительная двигательная блокада. При появлении данных симптомов показаны дополнительные исследования, и при подтверждении гематомы в субарахноидальном пространстве проводится экстренная операция с целью ее удаления и снятия компрессии со спинного мозга.
При пункции могут быть повреждены и сами нервы. Выделяют несколько видов повреждений нервов – сдавление, растяжение, разрез нервного волокна. В последнем случае требуется хирургическое восстановлений невральных труб. Лечение всех видов осложнений при эпидуральной и спинальной анестезии заключается в раннем начале интенсивной терапии, при возможности проведения хирургического лечения нервных волокон и операции при наличии гематом в субарахноидальном пространстве, терапия витаминами группы B и т.д.», - отметил Давудов.
Среди осложнений региональной анестезии были обозначены мозаичный или пятнистый блок, тошнота и рвота, артериальная гипотензия, брадикардия, апноэ, тотальный спинальный блок.
В ходе обсуждения данного вопроса выступили анестезиологи и реаниматологи из разных медицинских учреждений республики. Они рассказали об особенностях региональной анестезии у гинекологических, травматологических и других больных, поделились собственным опытом. В частности, заведующий отделением реанимации родильного дома №2 Махачкалы Руслан Магомедов сказал о том, что постпункционные головные боли – это боли, возникающие у пациента по истечении суток после наркоза в положении стоя или при ходьбе. В положении лежа эти боли как правило исчезают. Было отмечено, что хорошим лечением этих болей является пломбировка – то есть введение собственной крови пациента в место пункции. Практически все выступившие едины в том, что не стоит убеждать пациента в проведении спинальной или эпидуральной анестезии, если он отказывается от этого вида наркоза. Также было отмечено об обязательном и строгом соблюдении всех показаний и противопоказаний для региональной анестезии.
О реанимации и интенсивной терапии при политравме на догоспитальном и госпитальном этапе участникам заседания рассказала заведующая отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Республиканского ортопедотравматологического центра Земфира Аллахвердиева.
«Политравма все больше и чаще встречается в нашей жизни. Смертность при сочетанной травме в мире достигает 40%, инвалидизация – 25-45%. Летальность очень высокая и составляет 65 человек на 100 тысяч населения. В Дагестане в результате ДТП пострадало 1299 человек в 2014 году и 1600 в 2015 году, из них умерло 326 и 286 соответственно.
Политравма – множественные механические сочетанные и комбинированные травмы. То есть это совокупность двух и более повреждений, одно из которых или их сочетание несут непосредственную угрозу пострадавшим и является причиной развития травматической болезни. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений и сопровождается расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, большим процентом инвалидизации пострадавших и высокой летальностью», - рассказала выступающая.
Оказание медицинской помощи пациентам с политравмой в Дагестане базируется на принципе «золотого часа». Помощь, оказанная такого рода пациентам в течение часа после получения травмы, бывает наиболее эффективна.
«Помощь должна оказываться на концепции непрерывности и преемственности реанимационной помощи. Это, прежде всего, реанимация в трех последовательных этапах: догоспитальном (выездная реанимационная бригада), острая реанимация (в операционной специализированного центра) и последующее лечение. Диагностические мероприятия необходимо проводить параллельно с лечебными еще на догоспитальном этапе», - подчеркнула Аллахвердиева.
Учитывая литературу и собственный опыт, она предложила свое видение ведения диагностики и оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой. Так как больные чаще всего находятся в состоянии шока, то их доставляют в операционную. Центральное место в противошоковой терапии занимает инфузионная терапия и обезболивание. Чтобы она была эффективной необходимо добиться определяемого артериального давления в течение ближайших трех-пяти минут и объем должен быть 200-250 мл в минуту. Параллельно необходимо завершать подготовку к переливанию эрмассы в зависимости от глубины шока.
Для улучшения исходов лечения наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой в 1990 году была предложена система «контроль повреждений». Согласно ей оперативное вмешательство выполняется в два этапа. В первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающие операции, в дальнейшем проводится интенсивная терапия в течение первых двух суток. По их истечении и стабилизации гемодинамических показателей проводятся восстановительные операции. Такая тактика улучшила исходы тяжелых политравм», - заключила Земфира Аллахвердиева.