Ятрогенные дисфонии или нарушение голоса, возникшее по вине врачей

Ятрогенная дисфония – это нарушение голоса, возникшее по вине врачей. Ятрогенным заболеваниям в современной клинической медицине уделяется явно недостаточно внимания. Многие аспекты этой проблемы еще ждут своего разрешения. В энциклопедическом словаре медицинских терминов (М., 1982) указывается, что термин «ятрогения» происходит от греческого слова iatros - врач и genesis - порождаемый, обозначает заболевание, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного.

Все виды ятрогенных нарушений голоса с учетом их этиопатогенеза можно подразделить на: соматические, вызванные хирургическими вмешательствами, медицинскими манипуляциями, инструментальным обследованием больного; лекарственные, обусловленные приемом некоторых лекарственных средств; психогенные, основной причиной которых оказывается неосторожно сказанное слово врача или неудачно проведенная беседа с больным.

Среди ятрогенных дисфоний наиболее распространены соматические или органические дисфонии, возникающие в результате повреждения нервов, иннервирующих гортань. Подобные осложнения нередко наблюдаются во время или через некоторое время после операций на щитовидной железе по поводу зоба.

В последннее время возросло число послеоперационных парезов гортани, вызванных ростом хирургических вмешательств при опухолях бронхов, верхней и средней доли легких, опухолях пищевода и средостения, а также вследствие увеличения числа операций при сердечно-сосудистых аномалиях.

Ятрогенные нарушения голосовой функции гортани могут быть обусловлены и интубацией трахеи - манипуляцией, которая в настоящее время является одной из наиболее распространенных у больных, поступающих в отделение реанимации. Нередко она проводится в экстремальных условиях и сопровождается повреждением на только слизистой оболочки, но и хрящей гортани и трахеи. Последствием таких травм являются воспалительные процессы и рубцовые деформации гортани и трахеи, а иногда и значительное их стенозирование вплоть до атрезии, а также вывихи черпаловидных хрящей и анкилоз перстнечерпаловидного сустава. 25-30 % больных, перенесших интубацию, нуждаются в последующем многоэтапном хирургическом лечении. Вторая возможность повреждения сустава возникает при удалении интубационной трубки с раздутой манжеткой.

Дисфонии могут возникать при применении эндотрахеального наркоза, если при этом используется слишком большая или жесткая интубационная трубка или проводник, который вызывает повреждение голосовой складки. Особой опасности подвергается область голосового отростка при интубации, проводимой неопытным врачом. Невидимые или почти едва заметные повреждения слизистой оболочки в этой области ведут в дальнейшем к развитию так называемых постинтбационных гранулем.

Постинтубационные гранулемы в области голосового отростка нередко развиваются в тех случаях, когда больной слишком долго остается интубированным. Поэтому если требуется длительная искусственная вентиляция легких, необходимо не позже трех дней от ее начала произвести трахеостомию.

Все вышеперечисленные нарушения голоса относим к группе первично возникших, так как голос до операции, интубации был у большинства больных чистым звучным, без добавочных призвуков и обеспечивал выполнение профессиональных требований в полном объеме. Изменение голоса и снижение работоспособности голосового аппарата для этих больных стала полной неожиданностью. К числу вторично возникающих ятрогенных дисфоний принадлежат те нарушения голоса, которые в результате про-веденного медицинского обследования или лечения на фоне уже имеющегося заболевания голосового аппарата и охриплости стали более выраженными и стойкими, т.е. по сути дела были предопределены характером самого заболевания и необходимостью применения определенной терапевтической тактики.

Известно, что охриплость является одним из наиболее ранних и постоянных симптомов наличия узелков, полипов, папиллом, кист и других образований голосовых складок. Хирургическое лечение этих образований предусматривает улучшение голосовой функции гортани. Однако если хирургическое вмешательство проводится без увеличительной оптики и грубо, то в результате этого могут возникнуть краевые дефекты голосовых складок, синехии, рубцовые мембраны и. как следствие - ухудшение голоса
Гортань - гормонозависимый орган, тонко реагирующий на любые колебания гормонов организма, особенно половых.

Поэтому при использовании гормональных препаратов обязателен динамический контроль за функциональным состоянием голосового аппарата, а при первых признаках вирилизации врач должен скорректировать дозу гормонов и в ряде случаев предпочесть другой способ лечения. Особенно это важно для женщин речевой и вокальной профессий.

К третьей группе ятрогенных дисфоний относятся психо¬генные, функциональные нарушения голоса, возникновение которых связано. Необходимо помнить всегда, что «слово лечит, слово и калечит». Подобные дисфонии возникают у мнительных людей, часто страдающих истерией, канцерофобией. Приведенные данные свидетельствуют не только о значительной распространенности ятрогенных нарушений голоса, но и о разнообразном механизме их возникновения и развития. Профилактика этих нарушений голоса может быть в значительной мере реализована за счет широкого внедрения в повседневную врачебную практику микрохирургической техники при операциях на гортани, щитовидной железе, органах средостения, за счет усовершенствования существующих и разработки новых вариантов операций, исключающих воз¬можность травмирования возвратных нервов.

Более бережное отношение к структурным элементам гортани должно быть всегда в поле зрения врачей, работающих в реанимационных отделениях, анестезиологов при проведении искусственной вентиляции легких, интубационного наркоза. Нельзя забывать и о побочном влиянии гормональных препаратов на голосовую функцию гортани.

Ознакомление отоларингологов, хирургов, анестезиологов, эндокринологов, гинекологов с вышеперечисленными нарушениями голоса и причинами их возникновения - также одна из возможностей снижения количества ятрогенных дисфоний. Законом для современного врача должен являться завет Гиппократа: «Nili nocere!» -«Не навреди!»

Автор: Юнускади Джамалутдинов - врач-оториноларинголог, главный внештатный оториноларинголог Минздрава РД,  доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ.